下背痛前言

• 認識你的下背
• 導致疼痛的根源
• 什麼是脊椎中立

 特異性下背痛(Specific low back pain)

• 脊椎原因造成的下背痛

椎間盤突出
終板傷害
椎間盤退化
脊椎滑脫
坐骨神經痛
股神經痛
放射性感覺
脊椎狹窄症
小面關節問題
脊椎側彎
脊椎韌帶撕裂

 

非特異性下背痛(Non specific low back pain)

• 心理因子
• 姿勢症候群
• 肌肉交互抑制
• 長期動作控制不良
• 胸腰筋膜緻密化

 你需要手術嗎?

• 虛擬一場手術
• 可能需要手術的清單

   

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前言

• 認識你的下背
• 導致疼痛的根源
• 什麼是脊椎中立

 
『認識你的下背』
在臨床上跟病人聊天的過程中很常與病人聊到過去他們求診醫生下背痛問題時的故事，醫生很常給予一個概略的診斷並且請個案吃止痛藥，或是給予一些對於後續治療沒什麼建設性的診斷，例如:「腰椎第四節退化，或是腰椎第五節滑脫」，但單從這些診斷並沒有辦法知道脊椎到底是怎麼運作的以及不清楚脊椎在身體中扮演的重要角色，會有這些問題或許來自於醫師每天需要看診的病人很多，對於每個病人的看診時間大約只有5-10分鐘，使得醫師被迫濃縮重要的評估與疼痛的說明，也有時候是因為部分醫師缺乏對於背痛的真正理解。
 
 
『導致疼痛的根源』
疼痛是大腦對於感覺的主觀解讀，而疼痛的敏感度上升與不當的動作直接使得脊椎各部位承受了過大的負荷所導致的。動作與疼痛之間具有因果關係，能夠辨識出導致疼痛的動作機制才能享受無痛生活，等等下面也會介紹常見的背部疼痛損傷，他們的成因。
 
『什麼是脊椎中立』
在我們了解脊椎中立之前要先了解脊椎會分成三個部分，分別是頸椎也就是頸部、胸椎也就是胸廓處、以及腰椎也就是下背部。實際上椎體要有良好的幅度才是良好的排列。脊椎中立位置也是我們脊椎受應力最小的位置，這也是最能承受每天生活中的應力。
頸椎分為三個自然幅度:
頸椎前凸 (Cervical lordosis):從頭顱後開始到軀幹交界處，弧線往前側突出
胸椎後凸 (Thoracic kyphosis):從肩線開始延伸到胸闊下方，弧線往後方突出
腰椎前凸 (Lumbar lordosis):從胸廓下方開始延伸到骨盆底，弧線往前方突出

而理想的脊椎排列會是垂直重力線穿過外耳道、肩膀線的前側、腰椎第三節、髖關節大轉子後側。




特異性下背痛
下背痛是一般常見的健康問題，而下背痛是一個症狀，在背後的原因從一般的肌肉損傷到椎間盤突出都有可能產生，特異性下背痛指的是有特定病理產生的脊椎問題，例如:「椎間盤突出、脊椎滑脫、脊椎狹窄、馬尾症候群等等的」，然而實際上特異性下背痛僅占了下背痛的10%，其餘90%有下背痛的病人跟脊椎的病理改變是較無關聯的。描述到這邊是不是發現你到診間時醫生若是僅看了一張影像便直接斷定你是什麼問題，並且開立止痛藥甚至是斷定你必須開刀，卻沒有給予對於背痛的動作建議，這可能會使得你的背痛問題更加惡化。特異性下背痛會分為脊椎原因所導致的以及非脊椎原因所導致的。
 

椎間盤突出(Disc herniation)
椎間盤突出指的是兩塊脊椎骨頭之間的椎間盤凸了出來，進而擠壓到神經。椎間盤突出會有兩種疼痛發作的模式:一種是長時間維持脊椎彎曲動作而緩慢發作，例如:久坐。另一種為急性發作，快速彎腰撿東西或搬重物突然疼痛起來，急性發作會相當疼痛，通常會持續約2-3周。椎間盤突出還會因為動作模式分為三種類型:
第一類是反覆做某一個方向的動作或是身體長時間的左右不對稱導致，例如:長時間往左前方彎腰，會導致椎間盤往相反方向凸出，這類型椎間盤突出的人在疼痛發生前，脊椎有一個使用門檻，當你的負荷過度增加或是彎腰次數過多時，而這類型的人可以透過麥肯式運動(McKenzie exercise)或是貓駝式運動(Cat camel exercise)降低椎間盤的壓力。
 
第二類椎間盤突出像是果凍被壓爛後四散到八方，而這類型的椎間盤突出較難回縮回去，減緩疼痛的策略也會有所不同，這類型的人要找出會引發疼痛的動作並且避免他，並且建立無痛的動作模式並養成習慣才有辦法解決。
 
第三類椎間盤突出指的是椎間盤外圍的纖維環有撕裂，通常在腰椎反覆扭轉的應力產生，例如:「搬重物轉腰」，而這類型的人隨著時間這些組織也會硬化並且不會繼續產生疼痛，而這類型的人往往在胸椎或是髖關節的活動度不足使得腰椎有過度的扭轉應力產生，這類型的人需要增加鄰近關節的活動度並且學習如何正確的活動以及姿勢的維持

椎間盤突出的治療策略不管分類為何，手術治療通常會是最後的選擇，因此在椎間盤突出的病人物理治療扮演非常重要的角色，過往研究發現運動治療、運動訓練以及維持良好的體重扮演著重要的角色。
 

終板傷害(End plate defect)
當脊椎承受壓力超過傷害的臨界點時，最先發生受傷的位置就是脊椎骨。椎體下方會產生細微骨折，終板就在此裂開，裂縫夠大椎間盤中間的果凍髓核會被擠入脊椎骨，導致椎間盤扁掉，這會引起脊椎骨內的發炎反應，導致背部中央產生刺痛感。在這情況下最好避免增加脊椎壓力的活動，例如:「重量訓練或是身體向前彎腰」



 
椎間盤退化(Degenerative disc disc)
椎間盤中的水分逐漸流失是正常老化的過程，而非疾病。如果診斷結果是根據特定一、二節的脊椎椎間盤外觀形狀判定，通常代表該部位或許曾經損壞或受傷。椎間盤早期退化會在許多節段發生不會只有單一節脊椎。當椎間盤失去水分脊椎會自然硬化，然而隨著時間，這些疼痛也會隨之消失。病人可能會覺得早上起床脊椎變得有點僵硬，這類型的個案建議可以透過一些運動治療或運動訓練獲得改善。



脊椎滑脫(Spondylolisthesis)
就如同名稱一樣，就是一節脊椎從另一節脊椎滑開，常見的是上面的脊椎相對於下面脊椎往前滑，若是往後滑脫(Retrolisthesis)，往後滑脫較為少見。而滑脫的疼痛會因為脊椎的伸直動作造成更多的刺激而不適，脊椎滑脫在久站久走時也會加劇腰部的不適感，而這類的個案應該要避免會讓脊椎承受過多剪力的動作或姿勢，例如:「背部往後仰」。及早接受運動治療以及核心訓練可以避免面臨手術，儘管手術穩定脊椎也不依定能一勞永逸，而脊椎滑脫就像感冒症狀一樣，現在好了也不能完全代表不會再滑脫，保持良好的運動習慣以及姿勢習慣才能無痛的面對他。



坐骨神經痛(Sciatica nerve pain)
坐骨神經痛是從腰椎發散下去的，並且通過臀部，再往下到達腿部後側。而坐骨神經會由腰椎第四節至第一節薦椎伸出神經根並且往下延伸到梨狀肌，以及最下方的小腿與腳趾頭。年輕族群的坐骨神經痛較常是因為椎間盤突出擠壓所導致。而年長者比較常是因為骨刺擠壓到坐骨神經導致的坐骨神經痛，這兩種類型的坐骨神經痛都會受到脊椎的姿勢以及脊椎的負荷影響，而保守療法可以透過運動治療、神經鬆動術降低脊椎的動作負荷以及神經的張力。



股神經痛(Femoral nerve pain)
股神經痛會沿著大腿前側延伸疼痛，經常原因是股神經受到壓迫，股神經事由較上節的腰椎延伸出來，這類疼痛的個案處理方式與坐骨神經痛的個案大致相同，並且會在神經鬆動術上加上微調。



放射性感覺(Radiating sensation)
在疼痛上可能會有感覺上的異常，通常可以追溯到腰椎之間的神經壓迫，在某些動作後或是維持某些姿勢一段時間後，會有腳麻的情況產生，要減緩這類型的疼痛必須找出誘發疼痛的機制並且去避免他，而這種放射性感覺異常也有可能是血管相關問題，需要請醫生先排除這些可能唷。



脊椎狹窄(Spinal stenosis)
意思代表神經通過的管徑變狹窄，變窄的原因像是椎間盤突出、韌帶增生都有可能導致。脊椎狹窄經常會引發間歇性的跛行，走沒幾步就開始麻痛或是坐骨神經痛的症狀



小面關節問題(Facet joint pathology)
小面關節可以引導脊椎產生動作，可能會因為某些動作產生疼痛，這種疼痛通常是慢慢發作的，需要幾周才能慢慢減緩，過程中要注意是否有髖關節以及胸椎活動不足的問題去改善他，並且改動髖關節進而降低疼痛的誘發，例如:髖鉸練



脊椎側彎(Scoliosis)
這種病症是脊椎不自然的產生左右的彎曲，常發生於青少年且以女性居多，若沒有好好控制可能會使得脊椎不穩定以及椎間盤突出，嚴重的脊椎側彎甚至會影響到呼吸，在美觀上也會有所影響。脊椎側彎巴塞隆納脊椎側彎治療學院(BSPTS)的矯正運動相關的評估與治療方式，可以幫助不少個案。



脊椎韌帶撕裂(Spinal ligaments strained)
身體受到外力使得扭曲成怪異的姿勢，脊椎上的韌帶可能會被撕裂，也有可能長時間維持在較差的姿勢使得受損的韌帶鬆弛，並導致關節鬆弛，此類個案必須透過動作控制訓練以及核心訓練，重新建立個案的脊椎穩定度，這類型的個案恢復時間也會較長。


非特異性下背痛(Non- specific low back pain)
非特異性下背痛指的是有下背痛但沒有辦法有明確的病理診斷結果，非特異性亞背痛占了下背痛的85-90%，非特異性下背痛被分類為三個亞型包含:急性、亞急性、以及慢性下背痛。急性的非特異下背痛發生時間少於六週、亞急性下背痛為六到十二週，慢性下背痛則是大於十二周甚至更多。
 
心理因子疼痛(Psychosomatic pain)
伴隨著工作壓力、生活壓力、緊張、疲勞以及焦慮、完美主義者，這類患者可能會過度重視細節以及執著於下背產生的問題，而因長時間將專注於痛楚進而讓自己身陷在疼痛之中，這類患者要給予衛教讓他們認知到疼痛，並把它當作提醒自己需要調整姿勢和動作模式，讓他們把注意力放置解決方法上而不是問題，恢復會變得更有效率。

 
姿勢症候群(Posture syndrome)
姿勢症候群是下背疼痛常見者，長時間不良的姿勢會增加脊椎內以及脊椎旁組織的壓力，例:當你長時間凹你的手指會感受手指產生疼痛，而最常引起姿勢性疼痛的是坐姿，特別是在現代人長時間可能維持同一姿勢在辦公桌前工作，這類型的患者也日漸增加，這類型的患者易發生在30歲以下靜態工作以及運動不足的人，通常會是不明原因的發作，而且是慢慢的發作通常是長時間所導致的問題，而這個不適感也會變得越來越敏感，例:先前連續坐著12小時會不舒服，之後慢慢時間越縮越短，這類型的個案需要衛教姿勢以及養成良好的運動習慣。
 

 
肌肉交互抑制(Muscle inhibition)
背部和髖部疼痛，通常伴隨著身體卡卡緊繃的感覺，某些肌群受到抑制，其餘肌群則過度活躍導致緊繃，常見問題為下交叉症候群。這些背痛的人臀部肌群(屁股)容易受到抑制，且髂腰肌容易緊繃，也因為這樣肌肉的不平衡導致髖關節以及脊椎承受過多的負荷，這類型的患者可以透過矯正訓練或是徒手技術去釋放緊繃肌肉以及訓練受到抑制的肌群，讓這類患者邁向無痛路途。

 
長期動作控制不良(Insufficient motor control problem)
根據Panjabi的脊椎穩定模型，一個良好的軀幹動作控制模型需要包含三個部分分別為:中樞神經系統、肌肉系統、骨骼韌帶系統。外傷或是重複動作造成的脊椎組織傷害或造成關節不穩定，身體此時會用各種方式代償，包含肌肉緊繃、骨刺、鈣化、退化等，此時會造成脊椎的「力學性不穩定」，可以把這個想像成疼痛的硬體問題。
脊椎中的韌帶以及關節囊富含各種本體感覺受器，而組織微小受傷會造成這些接受器的感覺訊號輸入出現缺損，就會造成神經與肌肉間控制變差，也就是動作控制變差，這是屬於疼痛的軟體問題，屬於「功能性不穩定」。
而這些腰痛的患者，本體感覺訊號中斷後會造成大腦的感覺運動皮質區重組，改變大腦對肌肉的控制，由上而下的使得疼痛慢性化，這也是為什麼有些患者明明沒有結構的問題但卻在腰椎反覆有疼痛的問題產生。而這慢性下背痛的患者需要藉由動作控制訓練運用大腦可塑性去解開這個疼痛的壞習慣反應。

	原發痛	動作控制產生痛
成因	直接創傷	長期動作控制不良
病史、疼痛方式	有明確的外傷史，疼痛位置局部以集中，與影像嚴重度成正比	不確定自己怎麼受傷的，疼痛位置模糊不易覺察、與影像嚴重度不成正比
舉例	跌作撞到腰椎、打高爾夫扭到腰	核心無力、髖關節活動過少導致腰痠痛
診斷方式	X光、超音波、核磁共振、理學檢查找出病灶	SFMA精選動作評估、解剖列車筋膜評估找出弱連結(Weak link)以及沉默區(Silent area)
鑑別診斷	疼痛是因: 有外傷史、影像與疼痛成比例，局部治療效果佳	疼痛是果: 無明顯外傷、影像結構結果與疼痛不正比例，局部治療效果不佳
不穩定性來源	力學性不穩定 (硬體)	功能性不穩定 (軟體)
因果關係	久了也會產生各種身體代償	久了也會造成骨刺、神經壓迫等病灶

 
 

胸腰筋膜疼痛(Thoracolumbar fascia pain)
胸腰筋膜上富含本體感覺接受器以及自由神經末梢，而這也會產生一些不明原因的下背痛，或是過往有下背痛也會驅使胸腰筋膜接受器敏感化進而產生疼痛，通常疼痛位置為脊椎兩旁，過往研究也有發現長時間不動也會使得胸腰筋膜接受器刺激背部神經根進而產生疼痛敏感化的現象。在腰部緊繃以及滑動不順的個案也發現胸腰筋膜的傷害覺感受器提升進而使得疼痛產生，胸腰筋膜可以透過筋膜運動以及徒手技術降低其帶來的傷害。
 
胸腰筋膜可分為三層

1. 第一層為淺後層位在最後方，連接闊背肌(latissimus dorsi, LD)
2. 第二層為深後層包覆著脊椎兩側的束脊肌(Erector spinae, ES)
3. 第三層為中間層，分離了束脊肌與腰方肌(quadratus lumborum, QL)，包覆著束脊肌的筋膜向邊界延伸，與腹橫肌(transverse abdominal muscle)相連，是協助豎脊肌維持腰薦椎穩定的重要角色
4. 第四層軸下肌群淺層則在最前面，包含了腰大肌(Psoas major)。

模型	四層(Robert)
軸下肌群淺層	腰大肌
中間層	腰方肌、腹橫肌
深後層	束脊肌
淺後層	闊背肌

這四層筋膜在腰椎底端共同匯集成厚實的構造並且緊密的連接後上髂脊(PSIS)以及薦粗隆韌帶，此構造的重要功能在於連接了下腰椎以及薦椎的力量傳遞。
 

你需要手術嗎?
根據Stuart McGill的Low back disorder一書提及，下背痛的患者其實有95%是不需要動手術的，雖然這些患者都被告知手術是唯一的治癒機會。手術就像是「擲骰子」，下好離手後就無法反悔了。重要的神經與肌肉組織甚至是筋膜組織都被切開，傷口癒合的疤痕增加過程有時會沾粘住神經組織，可能會導致長期的背痛。手術或許對於某些人確實有效，不過要注意手術的效果可能只能維持一陣子，根據研究顯示，病患在手術後初期可能有所進步，但在幾年之後手術的患者狀況卻與選擇不動手術的病患相差不遠，主要原因在於導致受損和造成背痛的根本不良動作機制並沒有獲得改變，手術位置雖然獲得穩定但是相鄰的關節卻在承受一樣的傷害，這也使得手術治癒了疼痛的症狀但卻沒有處理疼痛的原因。因此建議可以試看看虛擬手術。
 
試試看一場「虛擬手術」吧
在手術之前好好思考是否下背痛有接受詳細評估，有沒有找出導致疼痛的動作、姿勢甚至是負荷、或者是有沒有找出身上的弱連結以及沉默區(Silent area)?
我想多數的人答案是一樣的，就是「沒有」。虛擬手術可以在手術前思考，現在假設我已經幫你動了手術，這表示你明天沒辦法健身、伸展、工作，你唯一能做就是休息，了解了那麼多，你覺得腰痛只要一發生就要立即開刀嗎?不如建立一個屬於您的復原計畫吧，原則如下

• 建立無痛動作模式
• 一些特定運動治療與訓練
• 消除誘發疼痛的動作或姿勢

 
需要考慮手術的清單

1. 虛擬手術失敗才考慮。
2. 嚴重神經方面問題，像是大小便失禁。
3. 放射性的疼痛症狀、麻木感、肌肉萎縮，並且在保守療法或是物理治療運動治療沒辦法獲得任何改善。
4. 脊椎直接創傷的病患，例如：骨折。
5. 嚴重疼痛且持續不退並且維持好一段時間，且在保守療法或是運動治療沒辦法獲得任何改善，才應該考慮手術。
6. 小心那些只看你的電腦斷層、核磁共振影像而沒有詳細評估你，就建議動手術的醫療機構，前面有提到不少影像與下背痛的關聯性建議可以回去參考，在科學研究很多嚴重椎間盤突出卻完全無痛，也有一群人是完全沒有結構問題但卻痛得要命的，所以不能單看影像結果並且直接建議你動手術，建議避開沒有幫病患完整評估的醫療機構。

 

參考資料：


 
文章撰寫:郭泓酉You教練/物理治療師